Question posée par Basile, le 24 avril 2021
Bonjour,
Alors qu’elles étaient venues se faire vacciner contre le Covid-19 dans un centre de vaccination à Epernay (Marne), 140 personnes ont reçu par erreur une injection de sérum physiologique au lieu d’une dose de vaccin Pfizer-BioNTech. Le CHU de Reims assure que cette faute est sans conséquence sur la santé des patients concernés, à qui de nouveaux rendez-vous de vaccination ont été proposés.
En soi, la présence de sérum physiologique dans un centre de vaccination n’a rien d’étonnant, puisqu’il est utilisé pour reconstituer le vaccin Pfizer-BioNTech. Mais ce qui reste incompréhensible est que 140 seringues aient pu être remplies uniquement de sérum physiologique. Le sérum physiologique n’est pas utilisé pour les vaccins de Moderna, AstraZeneca et Johnson & Johnson, qui ne nécessitent pas de reconstitution.
Lors de la préparation du vaccin, les préparateurs prélèvent 1,8 millilitre (ml) de sérum physiologique dans une dosette de sérum à l’aide d’une aiguille et d’une seringue de prélèvement de 2 ml. Puis ils injectent ce sérum dans le petit flacon de vaccin Cominarty, où il se dilue. Le flacon de Pfizer-BioNTech contient alors 2,25 ml de solution, soit l’équivalent de 7,5 doses. Le liquide est ensuite réparti dans des seringues d’injection individuelles, avec 0,3 ml par seringue. Ces seringues individuelles sont alors remises aux vaccinateurs.
Dans le cas du centre de vaccination d’Epernay, les patients n’ont reçu que du sérum physiologique, ce qui signifie donc que lors de la préparation, il n’y a pas eu de dilution dans le flacon de vaccin. Le ou les préparateurs fautifs ont donc directement prélevé du sérum dans les seringues d’injection, sans passer par le flacon de vaccin. «Cela paraît complètement inconcevable. Qu’une personne puisse se tromper une fois, cela peut arriver. Tout le monde est passé par là. Mais se planter toute la journée, ça fait froid dans le dos», déplore un médecin marnais auprès de nos confrères de l’Union.
Si les raisons expliquant cette erreur n’ont pour l’instant pas été communiquées par les autorités sanitaires, cette faute rappelle celle d’une infirmière allemande qui a inoculé du sérum physiologique à six personnes. Elle a ensuite avoué qu’elle avait cassé un flacon de vaccin Pfizer, et voulu masquer son erreur en vaccinant tout de même les patients avec une seringue remplie de sérum. L’infirmière de 40 ans a été immédiatement licenciée après ses aveux et la police locale a ouvert une enquête pour «suspicion de dommages corporels».
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