Texte de Paul Richards,
anthropologue auteur entre autres d'Ebola: How a People's Science Helped End an Epidemic (Zed Book, 2016). Il est actuellement adjunct
professor à Njala University en Sierra Leone. Ce texte est publié
aujourd'hui dans sa version originale anglaise sur le site d'African Arguments.
Africa4 et African Arguments s'associent pour dépasser les barrières
linguistiques entre communautés scientifiques.
Le Covid-19 est
une maladie respiratoire causée par un nouveau virus Corona, le SRAS CoV-2. Il
s’agit maintenant d’une pandémie. La maladie a mis du temps à atteindre
l’Afrique, mais il y a lieu de soupçonner que sa progression éventuelle sera
globalement similaire à celle de la Chine et du reste du monde.
Bien que les taux
de mortalité soient bien inférieurs à ceux d’Ebola, la plus grande capacité de
Covid-19 à se propager et à infecter un nombre important de personnes (potentiellement
jusqu’à 60 à 80% de la population) signifie que le nombre total de décès sera
supérieur à celui d’Ebola.
Comme pour toute
épidémie, les choses commencent lentement puis accélèrent à un rythme
vertigineux. La phase précoce, quand il y a peu de cas, est le moment de la
préparation. Mais que devraient faire les pays africains ?
Le Covid-19 affecte
tous les groupes d’âge, mais est plus grave pour les personnes âgées et les
personnes souffrant de troubles médicaux sous-jacents.
La plus grande
jeunesse de la population en Afrique, par rapport à l’Europe ou à la Chine,
pourrait indiquer des taux de mortalité plus faibles en Afrique. Mais cela sera
affecté par les comorbidités. Les personnes dont le système immunitaire est
affaibli semblent être plus à risque, de sorte que l’infection est susceptible
d’être dangereuse pour les personnes atteintes du VIH / sida. Des niveaux
élevés de paludisme endémique pourraient également être une complication grave.
Ainsi, les pays
africains ne devraient pas s’attendre à une version « légère » de la
maladie. La planification devrait viser à ralentir la propagation de la maladie
(pour protéger les ressources sanitaires limitées, afin que les hôpitaux ne
soient pas rapidement submergés) et pour protéger les groupes vulnérables en
adoptant des mesures spéciales telles que la coupure des contacts avec les
visiteurs potentiellement infectieux (voir ci-dessous).
De nombreux pays
africains ont déjà pris des mesures pour suspendre l’importation de cas, par
des mesures telles que l’arrêt des vols en provenance de régions à haut risque.
Ils doivent maintenant suivre la Chine, la Corée du Sud et d’autres pays pour
identifier les cas et retrouver leurs contacts. Les pays familiarisés avec
Ebola savent comment procéder. Mais la recherche de cas sera beaucoup plus
difficile que pour Ebola puisque les cas de Covid-19 répandent le virus avant
que les patients ne développent des symptômes, et donc avant de savoir qu’ils
sont malades.
La capacité de
tester des cas est importante, mais pose des défis logistiques liés à la
fourniture de kits, à la capacité des laboratoires et aux délais d’exécution.
Les faux positifs et les faux négatifs sont également des problèmes. Les tests
ne font pas nécessairement de distinction entre les personnes atteintes d’une
maladie active et celles qui ont des fragments moléculaires du virus dans leur
système.
Il est peu
probable que les patients ayant survécu à Covid-19 tombent malades une deuxième
fois avec la maladie, au moins à court terme, mais la Chine a connu des
problèmes de sortie des patients des hôpitaux trop rapidement, et dans certains
cas, ces personnes pensant qu’elles étaient complètement rétablies ont infecté
de nouveaux patients.
À l’heure
actuelle, il n’existe pas encore de tests pour identifier ceux qui ont eu la
maladie et qui peuvent donc reprendre le travail en toute sécurité. Ces tests
sont attendus sous peu et seront utiles pour identifier les survivants
immunisés. Comme pour Ebola, les survivants sont très utiles pour éliminer les
goulots d’étranglement dans les soins. La bonne nouvelle est qu’il y aura
beaucoup plus de survivants qu’avec Ebola : la plupart de la population
infectée en fait. Mais les pays africains devront rejoindre une file d’attente
pour les tests d’anticorps lorsqu’ils seront disponibles.
Les systèmes de
santé africains sont généralement mal équipés pour faire face à un énorme pic
de cas respiratoires. Un renforcement immédiat sera nécessaire pour fournir les
articles nécessaires : électricité, oxygène et appareil respiratoire. Mais
les infirmiers doivent être formés pour utiliser ces appareils. Au Royaume-Uni,
la formation est actuellement un goulot d’étranglement aussi important que
l’approvisionnement en ventilateurs.
Comme dans
d’autres parties du monde, mais plus encore, des mesures spéciales doivent être
prises pour ralentir la propagation de la maladie, isoler les plus vulnérables
et protéger des communautés entières, en particulier dans les régions où les
soins hospitaliers sont éloignés ou indisponibles.
Heureusement,
beaucoup peut être fait et l’expérience d’Ebola est utile.
Photographie de Paul Richards.
L'une des grandes
leçons d'Ebola a été ce qu'elle a enseigné sur l'importance d'aider les
populations locales à adapter leur comportement grâce à une bonne compréhension
de la dynamique des infections. Danny Cohen a appelé cela « aider les communautés
à penser comme des épidémiologistes », à condition, ai-je ajouté, que les
épidémiologistes apprennent également à penser comme des communautés (voir 'What Might Africa Teach the
World? Covid-19 and Ebola Virus Disease Compared').
De cette façon,
une meilleure pensée adaptative sera encouragée et certaines des idées les plus
futiles ou absurdes pourront être rapidement éliminées.
L'un des outils
les plus utiles pour l'adaptation comportementale au Covid-19 est peut-être
d'utiliser la méthode de recherche en sciences sociales connue sous le nom de
« proxémie ». Proposée pour la première fois par
l'anthropologue Edward T. Hall dans les années 1960, cette méthode implique
d'accorder une attention particulière à la présentation du corps dans
l'interaction sociale comme un aspect important de la communication non
verbale.
Dans le monde
entier, les épidémiologistes ont utilisé le terme de jargon « distanciation
sociale » sans vraiment pouvoir expliquer clairement ce que cela implique.
Certaines personnes pensent que cela signifie une distanciation physique,
d’autres que cela signifie couper les contacts sociaux. En fait, les deux sont
implicites, mais le terme lui-même en dit peu sur la façon dont cela se fait.
Les villageois
touchés par le virus Ebola dans les districts de Mende en Sierra Leone pendant
le virus Ebola en 2014-2015 ont montré la voie, en appelant la maladie qui les
attaque bonda wote (« famille, rentrez chez vous » ou « famille,
tenez-vous à l’écart »). Ils ont rapidement compris que pour réduire les
risques d’infection par le virus Ebola, ils devaient faire des ajustements
proxémiques à l’activité de groupe et à la vie de famille en particulier.
Le Covid-19 et
Ebola sont deux maladies qui se transmettent lorsque les humains forment des
foules. La foule n’a pas besoin d’être grande. Une réunion de famille sera
suffisante. Les preuves montrent qu’une grande partie de la transmission
Covid-19 a lieu en milieu familial. La chancelière allemande, Angela Merkel, a
parfaitement compris les implications de la maladie. Elle a ordonné aux
citoyens allemands de ne pas se rassembler en groupes de plus de deux personnes
(trois personnes dans la foule).
Mais la foule
n’est pas seulement une quantité mesurable. Elle doit être réfléchie en termes
de comment et pourquoi elle se crée.
L’un des mérites
de la proxémie est qu’elle reconnaît que la dynamique des foules ou des groupes
varie culturellement. Les groupes utilisent l’espace de vie différemment ; par exemple,
ils ont des préférences différentes quant à la distance à laquelle ils se
tiennent ou s’assoient. Les files d’attente sont gérées différemment à
différents endroits ; parfois, les gens forment une ligne, dans d’autres
cas, ils font la queue en prenant un ticket numéroté. Il n’y a pas de règle
unique pour former une file d’attente afin que les gens soient espacés en toute
sécurité.
Cela nécessite
que les pays africains repensent de nombreux scénarios de contacts sociaux
quotidiens mais culturellement spécifiques, si le Covid-19 doit être repoussé.
Une première
réponse est de tout faire en toute sécurité. Combien d’activités ne sont pas
essentielles ? Si elles ne sont pas essentielles, remettez-les à plus tard.
Aller au bar, même à l’école ou à l’église, peut être reporté pendant un
certain temps jusqu’à ce que le pic d’infection soit passé. Cela réduira le
taux de mortalité parmi les personnes vulnérables et la pression sur les
systèmes de santé fragiles.
Mais tout ne peut
pas être reporté, ou les dommages causés par le report approcheront rapidement
et dépasseront les dommages causés par l’épidémie.
Les familles en
Afrique (comme nous l'avons découvert avec Ebola) insisteront pour prendre soin
de leurs membres, quel qu'en soit le prix ; ainsi, des moyens doivent être
trouvés pour apporter des soins en toute sécurité, par exemple avec le système à
un seul soignant (voir ci-dessous).
Les gens devront
également garantir leurs moyens de subsistance. Avec des chaînes
d’approvisionnement et de livraison à domicile modernes, et des gouvernements
suffisamment riches pour garantir des revenus pendant une certaine période, les
pays européens peuvent demander aux gens de rester chez eux pendant des
périodes de temps considérables, peut-être jusqu’à 12 semaines environ comme
l’estiment nécessaire les personnes en charge des modèles sanitaires pour
affronter l’épidémie. Mais en Afrique, l’absence de travail et de marchés
signifie une famine potentielle pour beaucoup en quelques jours.
C’est là que la
pensée proxémique peut s’avérer utile. Elle nous incite à repenser les champs
d’interaction sociale dans lesquels des problèmes peuvent se rencontrer afin de
trouver des moyens de réorganiser l’espace interne pour permettre aux fonctions
essentielles de se dérouler de manière plus sûre.
Cela a déjà
commencé à se produire en Europe. Mon supermarché local a maintenant des
caisses grillagées par des panneaux en plastique pour empêcher le personnel de
caisse et les clients de se retrouver face à face. Les clients en file
d’attente sont réglementés par des lignes de ruban adhésif rouge et blanc
collées sur le sol, pour indiquer les distances de sécurité.
Nous avons vu le
même genre d’improvisation proxémique avec du ruban adhésif et des clôtures en
bâton érigées à la hâte autour des maisons mises en quarantaine d’Ebola en
Afrique de l’Ouest en 2014-2015.
Mais avec Ebola,
nous avions une bonne idée de l’emplacement du virus. Avec le Covid-19, il y a
beaucoup moins de clarté. Il est nécessaire de rappeler que le Covid-19 peut
être propagé par des personnes qui ne savent pas (encore) qu’elles sont
malades, et de nombreuses autres personnes seront porteuses à mesure que
l’épidémie progresse. Le degré de séparation et l’improvisation pour y parvenir
devront donc être plus étendus.
Le transport est
évidemment une préoccupation majeure. Le transport africain se fait en grande
partie par bus ou moto-taxi, et se trouve surpeuplé souvent à un degré extrême.
Les autorités réfléchissent déjà à ce problème et émettent des instructions sur
le contrôle de la surpopulation. Mais un bus même avec un nombre réglementaire
de passagers est susceptible d’être une usine à infection pour le Covid-19.
En Europe, les
trains circulent aux trois quarts à vide, après avoir appelé les travailleurs
non essentiels à rester chez eux. Mais en Afrique, un bus ne se déplace pas
tant que chaque siège n’est pas occupé. Plus de réflexion sera nécessaire :
soit un plan pour subventionner les opérateurs de bus, soit pour les impliquer
dans le développement de solutions innovantes de séparation interne des
passagers de leur propre initiative, peut-être sur le modèle des écrans de
supermarchés européens improvisés.
La moto-taxi
présente un autre ensemble de problèmes. Il s’agit d’un moyen de transport très
important en Afrique, et en particulier dans les zones rurales où les véhicules
à quatre roues ne peuvent pas toujours circuler.
Des motos-taxis
ont souvent été utilisés lors de l’épidémie d’Ebola de 2014-2015 dans les zones
éloignées des villes en Afrique de l’Ouest pour extraire les cas suspects et
transporter les échantillons et les résultats des tests dans les zones
reculées. L’arrêt du transport en moto-taxi pendant une épidémie de Covid-19
peut ne pas être souhaitable (ils sont une bouée de sauvetage rurale), voire
possible (qui les contrôlera sur les routes du village où la police s’aventure
rarement ?).
Ainsi,
l’attention se déplace sur ce que les transporteurs et les passagers peuvent
faire pour se protéger, ainsi que les autres, lorsqu’ils se déplacent.
Les transporteurs
sont devenus très conscients de la nécessité de comprendre et d’éviter les
risques d’infection pendant l’épidémie d’Ebola en Afrique de l’Ouest. Parfois,
ils improvisaient leur propre équipement de protection individuelle contre les
imperméables, les lunettes et les sacs en plastique retournés.
Cette inventivité
doit être encouragée. À cette fin, les organisations de transport (leurs
associations professionnelles et leurs syndicats) devraient être associées à la
planification de la lutte contre les infections à un stade précoce. Offrir une
formation sur la lutte contre les infections, des EPI et du matériel
d'assainissement par le biais des syndicats de motos-taxis pourrait être une
contribution importante au maintien de certaines fournitures essentielles dans
les districts ruraux au plus fort de l'épidémie.
Les marchés sont également une autre source
potentielle majeure d'infection. On pense que le débordement initial du SRAS
CoV-2, le virus à l'origine du Covid-19, s'est produit par le biais de ventes
de viande de brousse sur un marché humide à Wuhan en Chine (voir également
Theodore Trefon, 'COVID-19 and the Culture of Eating Wild Animals in Central Africa'). Décider de fermer des marchés est une étape majeure car ils sont
essentiels à la survie quotidienne. S'ils restent ouverts, de nouvelles
dispositions internes peuvent être nécessaires pour contrôler et réguler le
flux de personnes à travers eux.
Dans les districts ruraux, cela pourrait
impliquer une relocalisation temporaire de l’ensemble du marché vers un
emplacement plus pratique (peut-être un terrain de football de village) de
sorte que les étals (qui sont souvent principalement des abris en bois)
puissent être espacés plus généreusement, avec peut-être un système interne de
guidage pour canaliser les clients à des intervalles sûrs. Il pourrait
également être possible de travailler avec les autorités du marché pour réduire
la gamme de produits vendus (les gens peuvent peut-être se débrouiller sans
acheter de vêtements d’occasion pendant une certaine période, mais pas sans
aliments essentiels).
Les marchés urbains seront temporairement moins
faciles à repenser. Ici, l’accent devrait être mis sur la réduction des
attroupements de foule et une bonne hygiène des mains et des surfaces. Les
responsables du marché peuvent avoir besoin de barrières pour contrôler le
nombre de personnes entrant, et de mégaphones pour encourager les achets à se
faire rapidement (le marchandage peut être suspendu).
Toutes ces mesures seront un prélude à une
action plus draconienne si et quand le nombre de cas atteindra un point
critique. Le gouvernement de l’Inde a maintenant ordonné à l’ensemble du pays
d’entrer dans une période de confinement.
Le plus grand défi au contrôle des infections
est peut-être au sein du ménage. Il s’agissait d’un site majeur d’infection à
virus Ebola, et certains aspects des techniques de contrôle des infections à
domicile Ebola peuvent être transférés au Covid-19.
Dans le cadre d’Ebola, un système a été conçu
pour que les ménages désignent un seul soignant, qui s’occupe des besoins du
malade, tandis que les autres membres du ménage travaillent pour répondre aux
besoins du soignant unique. Les gens l’ont compris rapidement et cela semble avoir
bien fonctionné. Il doit être largement réutilisé pour le Covid-19.
L’isolement du patient ou d’une personne
soupçonnée d’être en contact étroit avec un cas de Covid-19 peut également être
tenté en utilisant un logement temporaire extérieur.
En Europe, les autorités ont parlé de manière
plutôt éloquente d’isoler une personne infectée dans sa propre chambre, et même
de leur attribuer une salle de bain séparée, suggérant que les politiciens
vivent à un niveau plutôt différent de ceux qu’ils gouvernent. Que doivent
faire les sans-abris ?
Mais dans les climats chauds, il existe plus d’opportunités
pour développer des solutions temporaires. Un abri de jour contre le soleil,
facilement construit à partir de chaume et de bâtons, est une caractéristique
commune de la plupart des logements africains. Les Sierra-Léonais, par exemple,
ont généralement des hangars ouverts (bafa) dans leurs locaux pour cuisiner ou
se détendre.
Un hangar supplémentaire construit à la hâte
mais bien situé peut accueillir en toute sécurité un cas de Covid-19 dans une
zone protégée, avec des membres de la famille limités à d’autres endroits à
proximité tels que des vérandas ou des cuisines, mais toujours à distance de
conversation. La clé de cette opération est de reconnaître l’importance de
réduire l’isolement social tout en augmentant la distance physique.
La même approche peut être adoptée pour le
confinement de personnes en bonne santé mais potentiellement vulnérables.
Cependant, les bidonvilles et les camps de
réfugiés surpeuplés nécessiteront probablement des approches différentes. Ici,
une réponse pourrait venir d'installations d'isolement et de triage érigées à
la hâte, basées sur le modèle
des centres de soins communautaires Ebola utilisés en Sierra Leone en 2014-2015.
Le confinement protecteur de communautés
entières pourrait également être envisagé. Sous la menace d'Ebola, un certain
nombre de communautés rurales de la Sierra Leone ont réussi à empêcher les cas
de maladie grâce à un contrôle communautaire vigilant des frontières locales. Des groupes isolés de Maoris en Nouvelle-Zélande n'ayant que peu accès à des médecins ou à des hôpitaux auraient commencé
à adopter la même approche pour le Covid-19. L'utilisation de tels cordons de
protection civile pourrait s'avérer très utile pour faire reculer la maladie
dans les zones rurales les plus isolées d'Afrique.
En conclusion, avec moins de cas signifie moins
de décès et plus de temps pour trouver des solutions à long terme comme des
vaccins et médicaments. Dans le monde développé, une grande importance est
accordée aux approches psychologiques de la modification du comportement, afin
de réduire la menace du Covid-19. La proxémie pourrait être un guide plus utile
pour une préparation pertinente en Afrique.
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Deux chapitres du
livre de Paul Richards (Ebola: How a People's Science Helped End an Epidemic) sont disponibles en français (traduction
de Elfi Kashori Martial) sous la licence Creative Commons avec l'accord de l'auteur,
de Zed Books et de l'International African Institute. Chapitre
3 et Chapitre
6.
