La «loi sur la santé abordable», qui vient d’être adoptée aux Etats-Unis, est certes un beau succès politique pour Barack Obama, et sera sans doute vue par l’histoire comme l’une des plus importantes réformes de la protection sociale aux Etats-Unis. Pourtant, elle est bien loin de répondre au véritable enjeu de l’assurance maladie : garantir un accès pour tous à des soins de qualité. Au sein de l’OCDE, les Etats-Unis sont, avec le Mexique et la Turquie, le seul pays qui n’assure pas une couverture universelle de la population. Malgré la réforme Obama, même sous les meilleures hypothèses, il restera aux Etats-Unis 23 millions de personnes sans assurance maladie. On est loin du compte. Les Etats-Unis s’appuient sur une organisation dite concurrentielle de l’assurance. Mais cette concurrence ne fonctionne pas : dans de nombreux Etats, trois ou quatre opérateurs, parfois moins, se partagent l’essentiel du marché.

Cette structure oligopolistique garantit aux assureurs de confortables profits, plus souvent investis dans le financement des campagnes électorales, notamment de députés démocrates, que dans l’amélioration de la production des soins. Pas étonnant que l’«option publique», qui prévoyait un assureur public intervenant sur le marché concurrentiel, ait finalement été abandonnée sous la pression des lobbies : il aurait été impossible, pour des assureurs privés, de racheter cet intrus, et de poursuivre ainsi une démarche de consolidation à l’œuvre depuis de nombreuses années. L