Véronique Abadie est professeur de pédiatrie à l'hôpital Necker à Paris. Elle a accepté de répondre par téléphone sur les aspects théoriques soulevés par la mort du petit Iliyès à la suite d'une erreur de médicament, sans autres informations personnelles que celles entendues dans les médias.

Comment expliquer l'administration par erreur d'un médicament, en l'occurence du chlorure de magnésium à un enfant?

Ça fait partie de nos angoisses quotidiennes. Malgré nos efforts, les erreurs existent mais heureusement dans leur immense majorité, elles sont anodines. Concernant le chlorure de magnésium, il ne sagit pas d'un médicament mais d'une solution d'électrolytes (sels minéraux) qui, sauf exception, ne se prescrit pas pur en perfusion à un enfant. Comme d'autres sels minéraux (calcium, sodium...), on les ajoute dans des proportions identifiées aux perfusions glucosées. En principe, tout est fait dans les services, en particulier d'urgences soumis au stress et à la rapidité d'exécution, pour limiter les risques de manipulation de substances qui peuvent présenter un risque pour les patients.

C'est-à-dire?

C'est une question d'organisation et de rangement des solutés de perfusion et médicaments. On fait en sorte que le personnel soignant ne puisse avoir sous la main que les produits usuels. Les médicaments et produits plus dangereux ne sont pas accessibles directement. Il faut faire la démarche d'aller les chercher à un endroit do