Véronique Abadie est professeur de pédiatrie à l ’hôpital Necker à Paris. Elle a accepté de répondre par téléphone sur les aspects théoriques soulevés par l’accident de Saint-Vincent-de-Paul, sans autres informations personnelles que celles entendues dans les médias.
Comment analysez-vous le décès d’Ilyès ?
Avant tout, restons prudents et ne parlons pas de responsabilité d’un individu, ni de relation de cause à effet entre une perfusion intraveineuse et le décès d’un enfant avant que l’enquête complète n’ait eu lieu et apporté ses conclusions.
Comment expliquer l’administration par erreur d’un médicament, en l’occurrence du chlorure de magnésium à un enfant ?
Ça fait partie de nos angoisses quotidiennes. Malgré nos efforts, les erreurs existent mais heureusement dans leur immense majorité, elles sont anodines. Concernant le chlorure de magnésium, il ne s’agit pas d’un médicament mais d’une solution d’électrolytes (sels minéraux) qui, sauf exception, ne se prescrit pas pure, en perfusion à un enfant. Comme d’autres sels minéraux (calcium, sodium…), on les ajoute dans des proportions identifiées aux perfusions glucosées. En principe, tout est fait dans les services, en particulier d’urgences soumis au stress et à la rapidité d’exécution, pour limiter les risques de manipulation de substances qui peuvent présenter un risque pour les patients.
C’est-à-dire ?
C’est une question d’organisation et de rangement des solutés de perfusion et médicaments. On fait en sorte que le personnel soignant ne puisse avoir sous la main que les produits usuels. Les médicaments et produits plus dangereux ne sont pas accessibles directement. Il faut faire la démarche d’all