Cinq ans après le drame, une amende avec sursis pour négligence. L’AP-HM a été condamnée lundi 30 septembre à 50 000 euros d’amende avec sursis pour homicide involontaire. Les faits remontent à 2019, lorsqu’un patient atteint de la maladie d’Alzheimer avait disparu du service d’hématologie. Quinze jours plus tard, le septuagénaire était retrouvé mort dans une aile désaffectée d’un hôpital.

Le 19 août 2019, Jean Ligonnet est transporté de l’Ehpad du Var où il résidait, vers l’hôpital marseillais de la Conception, pour l’administration d’un traitement. Trois heures plus tard, il avait disparu. De nombreuses recherches avaient été entreprises, en vain, avant que son corps ne soit retrouvé dans un local situé dans l’aile ouest du sixième étage, dont la porte était cassée. La direction de l’hôpital puis la police ont prévenu la famille que le corps avait été retrouvé «en état de décomposition avancée». La victime avait été identifiée grâce à un tatouage «Christine» sur l’épaule, en partie lisible.

Pour motiver sa décision, le tribunal a jugé que l’AP-HM n’avait pas commis de négligence dans l’accueil de ce patient, pas davantage un défaut de mise en place du protocole conçu pour les personnes vulnérables. L’Ehpad n’avait en effet pas alerté l’hôpital des antécédents de fugues du patient, ni de son transfert en mai, dans une unité fermée. Les personnes du service où il se rendait chaque semaine pour recevoir son traitement n’avait pas relevé de tendance à la déambulation.

Toutefois, les juges considèrent que «le défaut de sécurisation de l’aile désaffectée et l’inefficacité des recherches sont bien des causes déterminantes du décès de Jean Ligonnet puisque c’est son enfermement en ce lieu qui l’a provoqué». Si la porte de l’étage était cadenassée, l’aile désaffectée restait accessible depuis des escaliers de secours. Le tribunal a également relevé que les fouilles effectuées par les agents de sécurité après le déclenchement d’alarmes de la chambre étaient restées superficielles. Deux nuits de suite, les gardiens étaient ainsi passés sans le savoir à proximité de la victime.

De son côté, la direction de l’AP-HM a reconnu des disparitions quotidiennes de patients. Le tribunal a donc recommandé la mise en œuvre «de consignes permanentes et fiables pour assurer, dans les rares cas où la disparition n’est pas résolue sous 24 ou 48 heures, que l’établissement entier fait bien l’objet de recherches».

Lors de l’audience, le 8 juillet, le directeur général de l’AP-HM François Crémieux a reconnu qu’«il n’y a pas de mort plus atroce, enfermé dans cet endroit glauque et sale». Il a ajouté qu’il «n’est pas possible de revenir sur ce qui s’est passé mais il est possible, avec des mots, de dire la sympathie [de l’institution] à l’égard de ses proches.»